Toestemming intrekken formulier:

 

 

Hierbij trek ik mijn toestemming in om gegevens over mij en mijn behandeling door te geven aan het Registratienetwerk Haptotherapie van de Vereniging van Haptotherapeuten/VVH, respectievelijk Qualiview Reflectum.

Datum *
Datum
Geef hier de datum op vanaf wanneer uw de toestemming wilt intrekken.
Naam *
Naam
Geef hier de reden op waarom u uw toestemming intrekt.